자료 기증 신청서
신청번호			※ 담당자 기재
신 청 자 인적사항		성 명 (상 호)				주민등록번호 (사업자등록번호)
		주 소	(□ )					연락처
기 증 자 료 목 록
연번	기증자료 명칭			수 량	크 기 (cm) (가로×세로×높이)		구조적 특징			출 처
※사진별도 첨부 필수
위 기증자료는 본인의 소유임을 확인하며 자료 기증 후 어떠한 경우를 막론하고 기증한 자료의 소유권 주장이나 반환요구, 금전보상 등을 하지 않겠음을 아래와 같이 서약합니다.
년 월 일 신청자 (서명 또는 인)
철 박 물 관 장 귀하

[별첨1]

사진 자료
연번	정면	측면	후면
	특이사항

[별첨2]